「偏差値測定会」参加希望フォーム

※１分ほどで予約が完了します。

以下の項目にご回答ください。人数調整を行ったのちに、ご参加いただける日時をメールでご案内致します。

氏名必須
ふりがな必須
性別必須
通っている中学校必須
「偏差値測定会」の参加希望日時（第１希望）必須
「偏差値測定会」の参加希望日時（第２希望）必須
どなたかのご紹介ですか？任意	KECに通っている生徒さんからの紹介であれば、その生徒さんのお名前を教えてください。紹介元の生徒さんと併せて、ささやかではございますが「Amazonギフト券1500円」分をプレゼントさせていただきます。よかったら文房具代等にお使いください。
KEC生以外のお友達と一緒のご参加ですか？任意	一緒にお越しになるお友達がいる場合は、そのお友達のお名前を教えてください。その場合はお友達はこのフォームへのご入力はご無用です。
保護者様の携帯電話必須
メールアドレス必須
自由記述欄任意	・無料体験授業について・高校受験について・学校の成績について・KECについて上記にまつわるご質問やご相談、大歓迎です。その他何でもご自由にお書きください。
クーポンコード任意	※チラシやポスターをご覧になった方は「右下」の「アルファベット２文字と３桁の数字」をご入力ください。ささやかではございますが「Amazonギフト券500円分」をプレゼントさせていただきます。ノート代等にお使いください。お友達と一緒にご参加される場合は、そのお友達にもギフト券をお贈りします。 KEC生からのご紹介の場合は、合わせて2000円分のギフトになります。